KRONİK (İYİLEŞMEYEN) YARAYA YAKLAŞIM
Birden fazla tanımlama olsa da en kullanışlısı; 3 ayı geçmesine rağmen iyileşmeyen yaralar kronikleşmiş-iyileşmeyen olarak ifade edilir. Başka bir tabirle normal yara iyileşme süreçlerinden birinde takılma-patinaj kronikleşmeye yol açar. İyileşmeyen yaralar hasta üzerinde ekonomik ve psikolojik açıdan ciddi bir yük haline gelir.
Kronik yaralar üçe ayrılır: diyabetik ayak, venöz-arteriyel yetmezlik ülseri, bası-yatak yarası. Her birinin oluşum nedenleri birbirinden farklıdır. Ancak üçünün de ortak patofizyolojik özellikleri vardır: iskemi (kanlanma bozukluğu), enfeksiyon ve büyüme faktörleri ve proteolitik enzim düzeylerinde meydana gelen değişimler.
İskemi-kanlanma bozukluğu: yara bölgesine kan akışı azaldığı ölçüde iyileşme sekteye uğrar. Halihazırda yaranın açılması ve/veya kronikleşmesinin sebebi de kan akışındaki azlık olabilir. Metaforik bir benzetme yapacak olursak karayolları tesislerinin girişinde yazan “gidemediğin yer senin değildir” mottosu vücuttaki kanlanma içinde geçerlidir: “kanlanmayan bölge senin değildir!” .
Mikroplarla savaşmak için bağışıklık sistemine ait hücrelerin (nörofil, makrofaj gibi) kullandığı hammaddelerin başında oksijen gelmektedir. Kanlanma bozuksa gelen oksijen de azalır ve bağışıklık sistemine ait bu hücreler bakterileri öldüremedikleri gibi yaradaki artan sayılarıyla normal iyileşmeyi de bloke etmeye başlarlar. Sonuç olarak nötrofillerin kronik yaradaki sayıları yüksektir ve salgıladıkları enzimler ve reaktif oksijen radikalleri normal yara iyileşmesi için gerekli büyüme faktörlerine ve ortamdaki diğer hücrelere de zarar verir.
Enfeksiyon: oksijen azlığında enfeksiyonla mücadelede ciddi problemler ortaya çıkar. Yarada bakteri varlığında yangılanma-inflamasyon uzar, iyileşme gecikir, dokular veya hücreler tahrip olur. Yara enfeksiyonu müdahale edilmezse tüm ekstremiteye yayılabilir, ani başlayan ağrının nedenidir ve uzuv kaybı hatta ölüme yol açabilir. Diyabetik ayak gibi kanlanması kötü olan yaralarda çoklu bakteri izole edilebilir. Yetersiz kanlanma nedeniyle verilen antibiyotikler de iyi sonuç vermeyebilir ve mutlaka debritman ile birlikte uygulanmalıdır.
Kronik yaralar içinde diyabetik ayak özel ilgiyi hak eder. Kronik yara gelişiminde en önemli sebeptir ve görülme oranı gittikçe artmaktadır. Kan şeker kontrolü iyi olmayan diyabetikler ayak yaraları ve arkasından gelişen enfeksiyon açısından çok yüksek risk altındadırlar. Diyabetlilerde kronik ülser nedeniyle ampütasyon görülme ihtimali genel popülasyona göre daha fazladır. Yaralar çoklu bakteri taşır ve bağışıklık sisteminin etkin çalışmaması, küçük damarlarda gelişen tahribat ve sinir hasarına bağlı his kusuru ile oluşurlar. Kontrolsüz diyabet bir çok açıdan yara gelişmesine zemin hazırlar. Otonom sinir sistemi de etkilendiği için deri kuru, çatlamış ve kabuklu hale gelir. Aynı zamanda derinin üzerindeki koruyucu yağlı tabaka olmadığı için oluşan çatlaklardan bakteriler kolayca cilt altına nüfuz edebilir ve zayıf bağışıklık sistemi ile birlikte çoğalmaya başlarlar. Diyabetik ayak tedavisi birçok kliniğin ilgi alanına girer. Plastik cerrahi başta olmak üzere ortopedi, kalp damar cerrahisi, enfeksiyon hastalıkları, endokrinoloji, radyoloji birlikte çalışmak ve karar vermek zorundadır. Yaraya odaklanmadan önce hastanın genel durumu, şeker takipleri, ek hastalığının bulunup bulunmadığı, sigara-alkol kullanımı, alt ekstremitenin (bacaklar ve ayaklar) damarlarının açıklığı ve his kusurları araştırılmalıdır. Yara varlığında osteomiyelit (kemik enfeksiyonu) açısından röntgen filmleri ve MR görüntüleme istenmelidir. Özetle tedavi; yara açılmasını önleme, var olan yaranın tedavisi ve yeniden oluşumunu engelleme prensiplerine dayanmalıdır.
Diyabet hastalarında ayak bakımı yani ayağın nemlendirilmesi ve belirli aralıklarla muayenesi çok önemelidir. Hasta ayağını iyi hissetmediği için oluşan yarayı tespit etmek zor olabilir. Bu sırada yara genişleyebilir ve tedavi zorlaşabilir. Belirli bir büyüklüğün ve derinliğin üzerine çıkmış yaralar büyük oranda kemik enfeksiyonu ile beraberdir. Ayak ülserlerinin önlenmesinde ayakkabı kullanımı da özellik gerektirir. Ayağın podogramı (ayak tabanının basınç haritası) çıkarılmalı ve ona göre tabanlık ve ayakkabı sipariş edilmelidir. Diyabete bağlı bozulmuş ayak anatomisi bazı noktalarda basınç artışına yol açar , bu bölgelerde hissizlik olduğu için de gerekli rahatlatma yapılmaz ve bası yaraları ortaya çıkar. Diyabetik ayak ülserleri aslında bir bakıma bası yaralarıdır.
Venöz ülser- periferik dolaşım bozukluğu(arteriyel yetmezlik) yaraları da özel ilgi gerektirir. Özel ilgiyi hak etmesi ve tedavinin başlanabilmesi için tabii ki öncelikle teşhisin doğru konması elzemdir. Venöz yetmezlikte ekstremite derisi diğer vücut bölgelerine göre daha koyu renkli (hiperpigmentasyon) ve variközdür. Yara sınırları keskin hatlar oluşturmamıştır ve belirsizdir. Bu özellik zımba ile delinmiş gibi keskin hat oluşturan arteriyel yetmezlik ülserinden ayırmada önemlidir. Ayrıca arteriyel yetmezlik ülserinde ekstremitede genişlemiş venler bulunmaz, deri rengi soluk ve soğuktur. Hastalar kan akışını arttırmak için bacaklarını sürekli yataktan aşağı sarkıtmak ihtiyacını hissederler. Ayırıcı tanıda doppler US kullanılır. İskemiye bağlı olduğunu düşündüğümüz yaralarda alt ekstremite BT veya MR anjio istenmelidir. Doppler ile venlerde geriye kaçak olup olmadığı ve varsa ne ölçüde olduğu ortaya konur.
İyileşmeyen yaraya sahip hastalar bu konu ile ilgili özelleşmiş bir branş olmadığı için oradan oraya sürüklenip dururlar ve genellikle sahipsizdir. Kronik yaraya ilgi duyan az sayıda doktor tarafından hastanelerinde diyabetik ayak konseyleri oluşturulmuştur. Bu konseyler genelde haftada bir toplanır ve hastalar topyekün değerlendirilir. Hasta aynı anda birçok branş tarafından muayene edilmiş olur. Tetkikler kayıt altına alınır, değişimleri izlenir ve gerekli olan yaralara cerrahi uygulanır. Eğer hastada damar tıkanıklığı varsa kalp damar cerrahisi veya girişimsel radyoloji marifetiyle anjioplasti yapılır. Alt ekstremiteye ait damarları genişletmek mümkün değilse by-pass ile kan akımını yeniden sağlamak gerekebilir. Yaraya müdahale etmeden bu işlemin yapılması önemlidir. Eğer yarada yaş gangren varsa yani kokulu, akıntılı cansız deri parçaları içeriyorsa geciktirilmeden debridman uygulanmalıdır. Aksi durumda enfeksiyon genişleyip selülit halinde tüm ayağa hatta tüm ekstremiteye yayılabilir. Kuru gangren durumunda başka bir aciliyet yoksa beklenebilir. Damar açılması-kanlanmanın arttırılması ameliyatı sonrası yaraya müdahalede 3 hafta kadar beklenebilir, ancak yaş gangrende bu süre 10-12 gündür.
Yara ile iletişim kurulmalıdır. Bir müzik notası ya da bir alfabe gibi yara bize nasıl davranmamız gerektiğini fısıldar. Yabancı bir dil öğrenme süreci burada da geçerlidir. İletişim kurulduğunda tedavi süratle iyiye doğru evrilecektir.
Bir Yorum Yazın